Produits de Santé

Sclérose en plaques : de nouvelles molécules révolutionnaires

Un pas de géant a été franchi dans la prise en charge de la sclérose en plaques. Fin 2017 et début 2018, plusieurs recommandations européennes ont vu le jour pour remédier au diagnostic souvent trop tardif de la pathologie mais aussi pallier une inertie thérapeutique délétère. Une grande première accompagne cette révolution : l’arrivée de nouvelles molécules dont le premier anticorps monoclonal dans la forme progressive d’emblée.

L’évolution radiologique de la sclérose en plaques (SEP), vérifiée dans une série de données récentes, remet en cause l’attitude diagnostique. Parce que pour une nouvelle poussée clinique dans la forme récurrente-rémittente (85% des malades), ce sont cinq à dix poussées infracliniques, les critères diagnostiques de Mac Donald (1) ont été revisités en décembre 2017, sept ans après la précédente version, afin d’éviter de perdre un temps précieux pour poser un diagnostic et instaurer un traitement, c’est à dire avant même le constat à l’IRM d’une dissémination temporelle des lésions cérébrales.

Si le diagnostic repose toujours sur la dissémination spatiale et temporelle des lésions cérébrales, désormais, « dès le stade de syndrome clinique isolé, une première IRM peut valider le diagnostic de SEP, fait remarquer le Pr Patrick Vermersch, indépendamment d’une dissémination temporelle prouvée cliniquement par les poussées successives ». Depuis quelques années, les analyses de cohortes ont en effet mis en évidence le bénéfice d’un traitement de fond précoce, principalement dans les formes récurrentes-rémittentes, tant sur le plan fonctionnel que vis-à-vis de la progression radiologique. La précocité du diagnostic étant le premier enjeu de la prise en charge, les guidelines 2017 ont entériné la possibilité d’affirmer le diagnostic de SEP en cas de syndrome cliniquement isolé typique avec une dissémination dans l’espace démontrée à l’IRM et la présence de bandes oligoclonales IgG spécifiques au liquide cérébrospinal.

Première AMM dans les formes progressives primaires

A diagnostic précoce, traitement précoce. Après dix ans d’un calme plat, plusieurs molécules viennent ou sont sur le point d’arriver sur le marché. Avec, en tout premier lieu, l’AMM reçue le 8 janvier dernier pour l’anticorps monoclonal humanisé injectable ocrélizumab (perfusion semestrielle, ATU). Il cible la protéine de surface CD20 des lymphocytes B. C’est l’unique molécule disponible dans les formes progressives d’emblée (SEP-PP) récente avec une activité à l’IRM, soit 15% des malades. La progression confirmée du handicap neurologique est réduite de 24%.

Un nouveau paradigme thérapeutique

Dans la SEP récurrente-rémittente (SEP-RR), l’ocrélizumab pourra aussi être prescrit dès le diagnostic, un choix supplémentaire au sein de la première ligne de traitement, incluant les immunomodulateurs de la famille des interférons β et l’acétate de glatiramère pour les formes injectables, l’immunosuppresseur tériflunomide et l’immunomodulateur diméthyle fumarate pour les formes orales.

Mais 2018 marque un tournant avec un nouveau paradigme thérapeutique. Les premières guidelines dans la prise en charge pharmacologique de la sclérose en plaques dévoilées en octobre 2017 et co-signées par l’European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS) et l’European Academy of Neurology (EAN) (2) ont validé la possibilité de switch rapide entre les molécules elles-mêmes et entre la première et la seconde ligne de traitement. Ceci afin de contrer l’inertie thérapeutique – les médicaments de seconde ligne s’imposent donc de plus en plus précocement – et qui est permis par un suivi désormais fondé sur l’IRM et non plus uniquement sur la clinique. Par exemple, une IRM cérébrale doit être réalisée dans les six mois suite à l’instauration du traitement, à comparer ensuite annuellement à une IRM ultérieure, réalisée préférentiellement douze mois après le début du traitement.

Alemtuzumab, cladribine, l’avantage de la reconstitution immunitaire

De nouvelles molécules, plus puissantes, enrichissent la seconde ligne de traitement, à l’exemple en 2017 de l’alemtuzumab (AMM européenne), immunosuppresseur puissant (anti-cD52) et qui vient d’obtenir son AMM française, même s’il reste de prescription très restrictive. A ce jour, cette seconde ligne de traitement de fond comportait l’immunosuppresseur par voie orale fingolimod (modulateur des récepteurs à la sphingosine 1-phosphate, modulant l’infiltration des lymphocytes pathogènes dans le système nerveux central) et le natalizumab, anticorps anti-4-intégrine humanisé en injectable, la toute première biothérapie par anticorps monoclonal dans la SEP disponible depuis une dizaine d’années.

Un agent lymphopémiant par voie orale, la cladribine, viendra gonfler les rangs courant 2018. Son atout est un effet rémanent considérable : après une cure annuelle de deux semaines sur une période de deux ans, il n’y a aucune activité inflammatoire durant les deux ans qui suivent. La rémanence est aussi l’avantage de l’alemtuzumab. Ces molécules, dites de « reconstitution immunitaire », seraient potentiellement intéressantes dans les formes de SEP-RR agressives (modalités de remboursement en cours, prescription courant 2018-2019). Elles modifient le profil du système immunitaire sur la durée. Après la destruction lymphocytaire, celui-ci se régénère vers un profil plus régulateur qu’auto-réactif. Pour le Pr Vermersch, « l’induction thérapeutique au moyen de produits puissants deviendrait alors plus judicieuse que le schéma classique première ligne de traitement suivie d’une seconde ligne ».

Article rédigé par Hélène Joubert, journaliste scientifique, avec le Pr Patrick Vermersch, chef du service de neurologie à la clinique de neurologie (CHRU de Lille).

Références : (1) Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. Published online 21 Dec 2017. doi: 10.1016/S1474-4422(17)30470-2 ; (2) Update on relapsing-remitting MS management. X. Montalban. ECTRIMS-EAN guidelines. 27/10/17

Send this to a friend