Pneumologie

BPCO, que révèlent les études en vraie vie ?

Que ce soit à propos de la prise en charge de la dyspnée, des déterminants de celle-ci, des thérapeutiques initiées ou de l’adhésion au traitement, les études en « vraie vie » dans la bronchopneumopathie chronique obstructive ou BPCO dévoilées lors du Congrès de pneumologie de langue française 2018 (26-28 janvier, Lyon) sont riches d’enseignements sur les pratiques en France.

Age, exacerbations et comorbidités… les déterminants de la dyspnée

Elément clinique de sévérité de la pathologie BPCO, la dyspnée conditionne la prise en charge thérapeutique, dans toutes les recommandations en vigueur, de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) en 2016 comme du GOLD à l’échelon international en 2017. Néanmoins, chez une personne BPCO ayant une dyspnée mais souffrant de comorbidités, évaluer la part attribuable de la dyspnée au trouble ventilatoire obstructif n’est pas toujours évident. D’où l’intérêt de repérer certains déterminants supplémentaires qui seraient en mesure d’influencer la dyspnée pour guider au mieux la démarche thérapeutique. Cette recherche a été conduite à partir de la cohorte du grand Sud-Ouest PALOMB qui suit 1973 patients BPCO en milieux hospitalier et libéral.

Parmi les déterminants influençant la dyspnée figurent l’âge, un nombre d’exacerbations au moins égal à deux par an (OR de 1,41), le surpoids (OR de 1,33), l’existence d’une hypertension artérielle (OR de 1,5), l’obstruction bronchique (OR de 1,84) et la distension pulmonaire ou thoracique (OR de 1,68). « Les comorbidités comptent pour beaucoup, souligne le Pr Chantal Raherison-Semjen, pneumologue dans le service des maladies respiratoires au CHU de Bordeaux et coordinatrice scientifique de PALOMB : plus les patients souffrent de comorbidités cardiovasculaires (hypertension, cardiopathies ischémiques etc.), plus la dyspnée sera conséquente ; cette relation étant aussi observée pour l’anxiété ».

 Dyspnée : peu de patients BPCO bénéficient d’un traitement optimal

Source de souffrance, physique comme psychologique, la dyspnée doit être soulagée, indépendamment de sa cause, à titre de symptôme. Une étude descriptive à partir de la cohorte iBPCO en région Lorraine (issue des départements de pneumologies de différents hôpitaux universitaires dont le CHU de Nancy) (1) suggère que la prise en charge de la dyspnée et des comorbidités fréquentes de la BPCO tels les syndromes anxiodépressifs n’est pas optimale.

Parmi les 123 premiers patients BPCO éligibles au CHU de Nancy (01/05/15-25/02/16), 53 % avaient une dyspnée sévère, dont 64 % une dyspnée réfractaire. La dyspnée sévère est définie par un stade mMRC (échelle modifiée du Médical Research Council) supérieur ou égal à 3. Une dyspnée sévère qui persiste plus de trois mois, malgré un traitement optimal de la BPCO sous-jacente, avec une intensité importante est considérée comme réfractaire.

Dans iBPCO, comme attendu, plus l’intensité de la dyspnée était élevée, plus le niveau d’obstruction bronchique était important, mais aussi plus ces personnes étaient anxieuses (34,4 % selon l’échelle de Hamilton) et dépressives (31,1 %) comparé à celles sans dyspnée sévère, respectivement 11,1 % et 7,4 %. L’anxiété et la dépression sont des troubles comorbides fréquents chez les patients atteints d’une maladie pulmonaire obstructive chronique, estimées selon les données de la littérature aux alentours de 30% (2). Or dans iBPCO, seul un quart des malades dyspnéiques sévères et réfractaires avec un syndrome anxiodépressif à prédominance d’anxiété a reçu un traitement anxiolytique et 15 % un traitement antidépresseur lors que la dépression prédominait.

Trop peu de réhabilitation respiratoire

Parmi les 120 patients inclus dans iBPCO, 34 % ont eu une réhabilitation respiratoire. Concernant ceux avec une dyspnée sévère ou réfractaire, seuls 41 % en ont bénéficié. Au regard de ces résultats, la prise en charge en réhabilitation respiratoire de ces dyspnées sévères est globalement insuffisante, malgré un taux supérieur à la moyenne nationale. 94 % d’entre eux ont reçu un traitement pharmacologique étiologique par bronchodilatateur considéré optimal selon les recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF). En cas de dyspnée réfractaire, un traitement symptomatique par morphiniques à visée eupnéisante pourrait être proposé. Plusieurs études retrouvent une efficacité à faibles doses (3). Un essai de phase 3 est en cours. Les morphiniques sont cependant en général peu prescrits dans cette indication probablement du fait de l’absence d’AMM et de recommandation spécifique mais aussi de la crainte des effets secondaires en particulier respiratoires (il n’y aurait néanmoins pas d’effets indésirables à type d’hypoventilation alvéolaire y compris en cas d’insuffisance respiratoire chronique sévère). Aucun des patients de la cohorte iBPCO n’en recevait.

L’observance problématique du traitement de fond

Le traitement de la BPCO repose sur la prescription d’un bronchodilatateur au moment du diagnostic puis d’une intensification à l’aide d’une bithérapie voire d’une trithérapie selon la sévérité des symptômes. Pour se faire une idée de l’adhésion des patients, des investigateurs ont exploité l’échantillon généraliste des bénéficiaires de l’Assurance maladie (EGB) et ont inclus 4020 patients BPCO, représentant 2,2% des patients de 45 ans et plus, entre 2006 et 2014. Parmi eux, 2164 patients initiaient un traitement de fond.

Dans l’essai, et comme préconisé dans les guidelines, l’initiation du traitement dans la BPCO repose principalement sur un seul bronchodilatateur inhalé, plus particulièrement un bêta-agoniste à longue durée d’action (LABA). A propos des schémas thérapeutiques initiés dans l’année suivant la date index, 31% des patients BPCO recevaient une monothérapie. La plus fréquemment délivrée, à 19%, est un bronchodilatateur de type LAMA (antagoniste muscarinique à longue durée d’action). 35% étaient sous bithérapie (corticostéroïdes inhalés ICS/ bêta-agoniste à longue durée d’action à 18,5%. 23% avaient une trithérapie, dont les plus courantes étaient ICS/LABA+LAMA (6,2%) et ICS/LABA+SABA (6,5%).

En plus de leur traitement, 2,9% des patients avaient recours à une ventilation non invasive et 2,5% à une oxygénothérapie.

La persistance à douze mois de l’utilisation du traitement de fond est faible. Néanmoins, il existe une grande variabilité selon les traitements avec 43,2% de patients non-persistants* aux Ultra-LAMA, 74,4% de non-persistance au ICS et 53,9% de patients non-persistants aux LABA. Ceci est à nuancer car les patients souffraient en majorité de BPCO classées comme modérées. Les explications potentielles à ces arrêts sont diverses, allant de l’absence de réponse aux traitements aux effets indésirables, voire une amélioration des symptômes mais aussi des posologies ou des dispositifs d’inhalation trop complexes. Quoi qu’il en soit, un meilleur suivi du traitement au long cours des personnes souffrant de BPCO est une nécessité. L’éducation thérapeutique doit être renforcée, comme le prévoit le Plan National BPCO 2018-2022.

* Patient non-persistant lorsqu’il interrompait son traitement plus de 91 jours consécutifs, sur 12 mois.

Hélène Joubert, journaliste, d’après le suivi du 22ème CPLF 2018 (Lyon)

Références :

(1) Prise en charge de la dyspnée chez les patients atteints de BPCO, étude en vraie vie en région Lorraine. Revue des Maladies Respiratoires Vol 35, Sup, January 2018, Pages A12-A13 ; (2) K Bock et alEur Clin Respir J 4 (1), 1332931. 2017 Jun 12 ; (3) Currow DC et al. J Pain Symptom Manage. 2011 Sep;42(3):388-99

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