Actu spécialités, Urologie

Le management des infections urinaires, version 2018

Une femme sur deux fera une infection urinaire au cours de sa vie. 850 000 cas sont estimés par an en France, en large majorité chez les femmes. La Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) en collaboration notamment avec l’Association Française d’Urologie (AFU), a revu sa copie à propos des traitements antibiotiques à privilégier, du point de vue de leur efficacité mais également en fonction des résistances bactériennes.

Faire confiance aux femmes

Le point phare de ces dernières recommandations SPILF * est que les experts réinsistent sur la nécessité de prescrire un traitement « minute » fosfomycine-trométamol (3 g) sans avoir à passer par la case ECBU (examen cytobactériologique des urines) ou bandelette urinaire. Si l’usage de la bandelette urinaire en préalable à l’administration d’un traitement « minute » figure dans le texte, en pratique, rares sont les femmes en possédant à leur domicile ou qui iront consulter médecin ou pharmacien pour s’en procurer. « Ces dernières recommandations reconnaissent la place de l’automédication dans le cadre bien précis de la cystite simple avec des signes typiques (pollakiurie et fortes brûlures pendant la miction) chez la femme entre 20 et 60 ans, explique le Dr Jean-Dominique Doublet, urologue et membre du comité d’infectiologie à l’AFU. Les femmes qui comptent quelques cystites simples par an peuvent demander à leur médecin de leur prescrire plusieurs sachets monodose à l’avance, en cas d’urgence. Celui-ci ne peut le leur refuser, ce qui arrive pourtant trop souvent », déplore-t-il. Ce traitement antibiotique probabiliste permet 98% de guérison.

Un second choix revient sur le devant de la scène après avoir disparu pendant 30 ans pour cause de grande résistance bactérienne : l’antibiotique pivmécillinam. Outre le fait qu’il ne soit pas aisé à se procurer et à prendre sur 5 jours en deux doses quotidiennes, il favorise les mutations, qui ne manqueront pas de resurgir à plus ou moins long terme. Au contraire de la fosfomycine qui affiche un taux de résistance d’à peine 5% en 30 ans.

L’ECBU, pour qui ?

Dans les cystites à risque de complication (grossesse, toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire, insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), immunodépression grave, âge supérieur à 75 ans, ou supérieur à 65 ans avec au moins 3 critères de Fried**) ou lorsque la femme peut supporter un traitement retardé de 24-48h, l’antibiothérapie sera adaptée à l’antibiogramme. Les experts ont codifié les antibiotiques du grade 1 à 5 (dans l’ordre : amoxicilline, pivmécillinam, nitrofurantoïne, fosfomycine-trométamol, triméthoprime), sur des durées allant de 5 à 7 jours. Si le traitement ne peut attendre, l’antibiothérapie initiale sera alors probabiliste avec en premier choix cette fois-ci la nitrofurantoïne, devant l’association fosfomycine-trométamol, suivie d’une adaptation à l’antibiogramme dès le résultat obtenu.

 20 à 30% des cystites récidivent au moins une fois

Dans le cas des cystites récidivantes (plus de 4 par an), les experts ont distingué la stratégie antibiotique selon le rythme de récidive. Si le rythme et inférieur à 1 épisode/mois, le traitement est curatif, sur le modèle de la cystite simple (bandelette ou automédication sur prescription).

Avec plus d’un épisode par mois, l’antibioprophylaxie est éventuellement envisageable, au moyen de la triméthoprime (à défaut cotrimoxazole – triméthoprime) ou fosfomycine-trométamol, soit de manière continue pendant un an (triméthoprime 150 mg/j (à défaut cotrimoxazole – triméthoprime 400-80 mg/j) ou fosfomycine-trométamol 3 g tous les 7 jours), soit en prise péri-coïtale (dans les 2 heures avant ou après le rapport sexuel). « A mon sens, il vaut mieux traiter chaque épisode de cystite de façon très précoce en automédication, soutient avec conviction le Dr Doublet. Cela épargne la paroi vésicale. D’autant que la prophylaxie réduit le nombre potentiel de cystites sans les éviter pour autant et qu’à l’arrêt de la prophylaxie, le risque de cystite revient à son point de départ. Au final, tout dépend du nombre de cystites annuelles chez la femme ».

Le piège des bactériuries asymptomatiques

La présence de germes dans les urines ne signe pas obligatoirement une cystite. Il faut aussi que des symptômes typiques soient présents. Attention chez les femmes au-delà de 60 ans, ménopausées avec certains signes (sécheresse vaginale, démangeaisons périnéales etc.). Ces bactériuries asymptomatiques ne doivent pas être traitées. « Un ECBU mettra en évidence la présence de germes infectieux, sans pour autant qu’il y ait inflammation de la vessie et de l’urètre, explique le Dr Doublet. Il n’y a alors pas de relation de cause à effet. De nombreuses femmes reçoivent inutilement des antibiotiques. En clair, une infection urinaire ce sont des symptômes typiques et un seul germe pathogène identifié par l’ECBU et en quantité suffisante (≥ 103 pour E. coli, S. saprophyticus et ≥ 104 pour Entérobactéries autres que E. coli, entérocoque, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus) ainsi que la présence de leucocytes ».

Hélène Joubert, avec la participation de Dr Jean-Dominique Doublet, urologue et membre du comité d’infectiologie à l’Association Française d’Urologie (AFU).

Références :

* « Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte ». Synthèse 2018. SPILF ; ** Perte de poids involontaire au cours de la dernière année/Vitesse de marche lente/Faible endurance/Faiblesse-fatigue/Activité physique réduite ; ***JAMA. 2016;316(18):1879-1887

Send this to a friend