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La greffe fécale : le remède miracle contre tous les maux ?

Les études sur la transplantation de microbiote intestinale se multiplient dans le monde entier. De la gastroentérologie à l’infectiologie en passant par la cancérologie, ce nouveau médicament porte des espoirs colossaux.

La greffe fécale, ou transfert de microbiote fécal (TMF) est sur le devant de la scène depuis quelques temps. Plus de 150 essais cliniques à travers le monde sont actuellement en cours. Maladie de Crohn, diabète, obésité, dépression, autisme, cancer, maladies infectieuses… Toute la communauté médicale et scientifique semble se tourner vers ce traitement présenté, par certains médias, comme « un remède miracle ». Mais qu’en est-il vraiment ? Que permet réellement l’administration de selles d’un donneur sain dans le tube digestif d’un individu malade ?

« Ce traitement est très ancien. Des légendes chinoises parlent de soupe jaune aux vertus médicinales incroyables, relève le Pr Mohamad Mohty, chef du service d’hématologie clinique et thérapie cellulaire de l’hôpital Saint Antoine à Paris. S’agissant des temps modernes, l’usage thérapeutique ne date que d’une dizaine d’années ». A ce jour, la seule indication bien établie est l’infection à Clostridium difficile multirécidivante. Ce bacille est la première cause de diarrhées infectieuses nosocomiales chez les adultes. Il est responsable de 15 à 25% des diarrhées post-antibiotiques et de plus de 95 % des cas de colites pseudomembraneuses, selon les données de Santé Publique France.

« C’est en 2013 que les travaux les plus robustes à ce sujet ont été publiés dans le New England Journal of Medicine. Cet essai randomisé et contrôlé a démontré un taux d’efficacité de près de 90% », rapporte le Dr Victoire de Lastours, infectiologue au service de médecine interne de l’hôpital Beaujon (Clichy). L’administration de selles fraiches par sonde naso-jujénal a permis de rééquilibrer la flore intestinale des malades, et vaincre le pathogène opportuniste. Mieux encore, en juin 2018, une étude norvégienne randomisée (TMF versus metronidazole, l’antibiotique de référence dans cette indication) démontre que la TMF pourrait même être utilisée en première ligne pour traiter cette infection.

Encore beaucoup de questions sans réponse

Mais avant que ce traitement ne devienne une pratique de routine, il faudra dépasser certains écueils, et notamment la production de la substance médicinale selon des critères de qualité reconnus. En effet, depuis 2013, l’ANSM confère à la TMF le statut de médicament. Néanmoins, certains pharmaciens hospitaliers essaient de préparer pour chaque malade un greffon composé de bactéries intestinales. Une activité confrontée à de nombreuses limites comme l’absence de banques de selles dans le pays ou encore l’obligation pour les donneurs de répondre à des critères de qualité (très stricts), notamment en ce qui concerne les risques infectieux. Dès lors, l’idée de préparer de véritables médicaments répondant aux normes a germé. Parmi les établissements publics, l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière (AP-HP) s’est investi largement dans ce sujet. Dans le secteur privé, la start-up Maatpharma basé à Lyon est en mesure de produire à grande échelle ces capsules standardisées contenant des selles cryoconservées. Et ces capsules font aussi bien que les selles fraîches à en croire la littérature. En juillet dernier dans The Journal of Hospital Infection, le Dr de Lastours a montré que la prise de 30 capsules, moins dosées qu’une TMF classique, sur deux jours permettait de se débarrasser efficacement de C.difficile.

Mais tous ces bons résultats sont-ils durables ? « Aujourd’hui, on ne sait pas répondre à cette question, reconnaît l’infectiologue. La période de suivi après la greffe dans les études est très courte. On ne connaît pas non plus les risques sur le long terme ». Des questions qui devraient s’imposer dans les années qui viennent pour les indications pour lesquelles les résultats de la TMF semblent moins prometteurs, tels que l’élimination des bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR). « Les expériences chez les animaux et des cas cliniques ont montré que la greffe fécale permettait de décoloniser l’intestin de ces microbes résistants, mais un essai clinique randomisé menée dans le cadre du consortium européen R-GNOSIS a montré qu’en réalité cette approche n’est pas si efficace. Les porteurs sains de BMR peuvent avoir un microbiote sain et être capables de se débarrasser seuls de ces germes », explique le Dr de Lastours.

Grandes promesses en oncologie

A la lumière de ces différents résultats, on peut se demander si la TMF apporte des résultats spectaculaires uniquement chez les patients présentant une dysbiose du microbiote intestinal. Si tel est le cas, les perspectives apparaissent très intéressantes en cancérologie, et particulièrement en hématologie. « Tous nos malades reçoivent de nombreuses chimiothérapies et surtout ils reçoivent des polyantibiothérapies à très large spectre. Or, l’état de dysbiose qu’elles entraînent participe grandement aux effets secondaires de la chimiothérapie, décrit le Pr Mohty. En outre, il a été montré que le microbiote intestinal peut influencer l’efficacité des chimiothérapies classiques mais aussi les traitements plus modernes tels que les inhibiteurs de checkpoint »

Le microbiote apparaît également jouer un rôle crucial dans le contexte de l’allogreffe de moelle osseuse. De nombreuses publications démontrent, en effet, l’intérêt de la TMF chez les patients qui en bénéficient.  Fin septembre, dans Science Translational Medicine, une étude américaine a, par exemple, mis en évidence que la TMF chez les patients traités par allogreffe de moelle osseuse permettait de prévenir l’apparition de différentes complications. « Les patients qui ont un microbiote altéré et peu diversifié ont une mortalité supérieure à celle des patients qui ont un microbiote riche et diversifié. L’enjeu est donc de pouvoir manipuler efficacement la flore des patients pour améliorer la tolérance et l’efficacité des traitements en hématologie et en cancérologie, mais aussi dans les pathologies humaines au sens le plus large », résume le spécialiste. La TMF n’a pas encore livré tous ses secrets, et elle aura encore beaucoup à offrir.

 

Article rédigé par Anne-Laure Lebrun.

Sources :

http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Infections-associees-aux-soins/Surveillance-des-infections-associees-aux-soins-IAS/Clostridium-difficile-CD

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1205037?query=recirc_curatedRelated_article

http://www.r-gnosis.eu/

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc1803103?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dwww.ncbi.nlm.nih.gov

https://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-information-Points-d-information/La-transplantation-de-microbiote-fecal-et-son-encadrement-dans-les-essais-cliniques-Point-d-Information2

https://www.journalofhospitalinfection.com/article/S0195-6701(18)30369-4/abstract

http://stm.sciencemag.org/content/10/460/eaap9489

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