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La dyspepsie, maladie négligée, refait parler d’elle

Motif fréquent de consultation en soins primaires, les douleurs épigastriques reviennent sur le devant de la scène à l’occasion du congrès européen de gastro-entérologie (UEGW, Vienne, 21-24 octobre 2018). Faut-il prescrire une endoscopie digestive haute ? Quelles molécules en cas de dyspepsie fonctionnelle ? Quels conseils alimentaires délivrer aux malades ? Autant de questions étayées par des recherches récentes.

Quant prescrire une endoscopie digestive haute ?

A l’heure des nouvelles recommandations françaises sur l’éradication d’Helicobacter pylori et de celles, internationales, de ROME IV, de nouvelles études et les recommandations américaines parues en 2017 ont alimenté le débat à l’UEGW 2018 sur l’intérêt de prendre en compte les signes d’alarme pour réaliser des explorations complémentaires, en particulier l’endoscopie digestive haute (EDH). Allant à contresens du texte américain, les experts européens ont réaffirmé la pertinence des signes d’alarme (dysphagie, amaigrissement, anémie, vomissements répétés, altération de l’état général, hémorragie digestive) pour prescrire une EDH, quel que soit l’âge. En effet, des méta-analyses récentes ont mis en évidence que jusqu’à 18% des cancers œsogastriques étaient observés chez les patients de moins de 45 ans et 3% avant 35 ans. Globalement, la présence de signes d’alarme multiplie par dix environ le risque de pathologie néoplasique chez les sujets de moins de 45 ans. « La question que l’on se pose toujours est de savoir s’il faut prescrire une endoscopie ou non, explique le Pr Guillaume Gourcerol (service d’Hépato-Gastro-Entérologie, CHU de Rouen). Il faut la réserver aux malades qui ont soit des symptômes d’alarme, soit sont plus âgés ». Le cut-off de 60 ans est celui qui est le plus souvent retenu par les différentes sociétés savantes.

En résumé, l’EDH reste un examen indispensable en cas de troubles dyspeptiques et de douleur épigastrique après 60 ans ou en cas de signe d’alarme. En l’absence de signe d’alarme, et avant 60 ans, le traitement empirique est recommandé en France. La recherche d’H. pylori est un préalable, mais uniquement préconisé dans les recommandations européennes. En effet, cette stratégie, appelée « test and treat » H. pylori, chez les sujets de moins de 60 ans n’est pas coût efficace par rapport au traitement empirique, suivi d’une endoscopie en cas d’inefficacité de ce traitement.

Quels traitements dans la dyspepsie fonctionnelle ?

En cas d’EDH normale et de symptômes chroniques (>6 mois), on entre dans le cadre de la dyspepsie fonctionnelle. De récentes méta-analyses ont évalué les traitements. « Celui-ci dépend des symptômes prédominants, détaille Guillaume Gourcerol. Dans la dyspepsie postprandiale – dont les symptômes majeurs sont une pesanteur, une plénitude gastrique, l’impossibilité de terminer un repas de quantité normale, la douleur, la digestion lente, les nausées – une méta-analyse sous presse, présentée à l’UEGW 2018, confirme l’efficacité de la dompéridone, seul prokinétique disponible en France. L’associer aux inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ne présente aucun intérêt. En cas d’échec, les médicaments qui relaxent le fundus peuvent être testés, comme la buspirone. Si rien n’y fait, seule la réalisation de tests fonctionnels (tests de vidange gastrique, d’hypersensibilité et de relaxation gastrique) permettra de cibler les mécanismes impliqués ».

Dans le second sous-type de dyspepsie fonctionnelle, dénommé « syndrome de douleur épigastrique », l’efficacité des IPP comme traitement de première intention est confirmée. Dans les cas réfractaires, une méta-analyse vient de valider l’efficacité des antidépresseurs et surtout des tricycliques.

Quels repères alimentaires en cas de dyspepsie ?

Concernant les mesures hygiéno-diététiques, les récentes et rares études relèvent du bon sens et confirment les résultats passés. « Le premier conseil est de manger lentement et régulièrement, indique le Pr Benoit Coffin (service d’Hépato-Gastro-Entérologie – Hôpital Louis-Mourier, Colombes), mais aucun régime alimentaire restrictif n’est validé scientifiquement, en dehors de la réduction de consommation des aliments gras et de café ». Selon une publication de 2018 regroupant quatre essais, la prise de café provoque des symptômes chez la moitié des personnes dyspeptiques. Le rôle de l’alcool reste controversé. Les glucides et les protéines, longtemps pointés du doigt, sont désormais dédouanés de toute association avec des symptômes dyspeptiques. En revanche, réduire la quantité de lipides du repas pour limiter les symptômes est attesté. Des essais ont suggéré que supprimer le gluten de son alimentation pouvait éventuellement réduire les symptômes chez les patients souffrant de dyspepsie mais des études supplémentaires sont indispensables.

Pa railleurs, selon une étude de 2018 présentée dans cette édition de l’UEGW, un régime appauvri en FODMAPs (hydrates de carbone fermentescibles à chaîne courte -oligosaccharides-, les disaccharides, monosaccharides et polyols), peu absorbés par l’intestin grêle, n’apporte aucun bénéfice significatif dans la dyspepsie fonctionnelle. Concernant les produits ultra-transformés, aucun impact sur la dyspepsie n’a été retrouvé dans une étude française d’août 2018 (cohorte Nutri-Net Santé). Enfin, les données suggèrent qu’une alimentation de type méditerranéen limiterait les symptômes fonctionnels digestifs, dont la dyspepsie et le syndrome de l’intestin irritable.

Hélène Joubert, journaliste, en direct du congrès de l’UEGW 2018 (Vienne, 21-24 octobre 2018).

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