Hépato-gastro-entérologie

La diverticulose non compliquée, un phénomène asymptomatique

Les diverticules sigmoïdiens sont très fréquents, présents chez 30 % des plus de 60 ans et 50 % au-delà de 70 ans. De ce fait, lorsque les patients ressentent des symptômes abdominaux, la tendance est – souvent à tort – de les imputer aux diverticules.

Diverticules, diverticulites, diverticulose…

Les diverticules sont des hernies de la paroi colique dont la physiopathologie est encore mal connue. On les trouve essentiellement au niveau du côlon sigmoïde ; l’hypothèse qui prévaut étant que les contraintes sur la paroi colique (contractions coliques) sont plus importantes au niveau du sigmoïde.

La précision du vocabulaire est d’importance. La diverticulose du côlon est un état asymptomatique qui correspond à une anomalie anatomique acquise du côlon caractérisée par la présence de diverticules. Pour sa part, la maladie diverticulaire recouvre la diverticulite, ses complications et l’hémorragie d’origine diverticulaire. Alors que la diverticulite du côlon correspond à l’inflammation/infection d’origine diverticulaire, le terme de diverticulite compliquée se réfère aux complications locales que sont les abcès, les fistules, les péritonites d’origine diverticulaire et les sténoses. Une des causes les plus fréquentes de poussées inflammatoires, compliquées ou non, est la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou stéroïdiens.

Les diverticules n’entraînent aucun symptôme

Une étude présentée au dernier congrès européen de gastro-entérologie (UEGW 2017) met fin à l’idée reçue que la seule présence de diverticules serait symptomatique, preuves histologiques et cliniques à l’appui (1). « La présence de diverticules n’est en aucun cas symptomatique, commente le Pr Frank Zerbib, gastro-entérologue (CHU de Bordeaux). Aucune inflammation de la muqueuse, douleur abdominale ou symptôme en particulier du syndrome de l’intestin irritable n’ont été corrélés à la présence de diverticules ». En revanche, les diverticules peuvent devenir symptomatiques en cas d’hémorragie – première cause d’hémorragie basse- ou d’inflammation/infection d’origine diverticulaire ou « diverticulites » (douleur, fièvre, syndrome inflammatoire, signes au scanner d’épaississement de la paroi du côlon).

Pas d’antibiothérapie hors diverticulites compliquées

L’antibiothérapie, encore prescrite larga manu serait inutile ; des études randomisées ayant démontré qu’une diverticulite non compliquée ne justifiait pas d’une antibiothérapie, l’évolution étant identique sous antibiotiques ou non (2). Des cures d’antibiotiques mensuelles dans le but de prévenir des rechutes inflammatoires n’ont jamais apporté la preuve d’un quelconque intérêt et ne sont pas recommandées.

Seule la diverticulite compliquée requiert une antibiothérapie. L’antibiothérapie de première ligne probabiliste est dirigée contre les germes digestifs principalement les entérobactéries et les germes anaérobies (association amoxicilline-acide clavulanique ou une bithérapie céphalosporine 3ème génération-métronidazole). Par ailleurs, « en dehors des poussées inflammatoires, compliquées ou non, durant lesquelles un régime sans résidus est prescrit, les régimes alimentaires sont inutiles, quels qu’il soient », rappelle le Pr Zerbib.

Les diverticulites compliquées en progression

Les diverticulites compliquées sont relativement fréquentes : une étude de cohorte commentée à l’UEGW 2017 (3) vient de préciser l’incidence de diverticulites compliquées (abcès et perforations). Celle-ci serait de l’ordre de 9,23 per 100 000 patients/années. Une incidence multipliée par 1,4 entre 2000 et 2013, surtout chez les moins de 65 ans. Selon les auteurs, cette augmentation serait due à l’accroissement des facteurs de risque de complications comme l’obésité, la sédentarité, sans négliger la prescription accrue de corticostéroïdes et d’opiacées voire d’AINS, connus pour favoriser le risque de perforation. L’amélioration du diagnostic du fait d’un recours plus fréquent au scanner ne doit non plus pas être écartée.

En dehors de la chirurgie en urgence (péritonite, abcès), l’intérêt d’une résection sigmoïdienne à froid est discuté, même après plusieurs poussées. Les dernières recommandations de bonne pratique sont celles de la Haute Autorité en Santé parues en 2006 (4). Compte tenu des données publiées ces dernières années, une actualisation est très attendue. Celle-ci paraîtra courant 2018.

Hélène Joubert, journaliste scientifique, avec le Pr Frank Zerbib, gastro-entérologue (CHU de Bordeaux).

Références :

(1) Peery A. et al. Colonic diverticula are not associated with mucosal inflammation or chronic gastrointestinal symptoms. UEGW 2017 OP206 ; (2) Chabok A. et al. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg. 2012 Apr;99(4):532-9; (3) Otete H. et al. Incidence of complicated diverticular disease. A population based cohort sutdy from England. UEGW 2017 OP205 ; (4) HAS Complications de la diverticulose colique : recommandations. Gastroentérol Clin Biol 2007 ; 31 :3S5-3S10

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