Hépato-gastro-entérologie

Eradication de l’hépatite C : objectif 2025

Eliminer l’infection par le virus de l’hépatite C avant 2025 est possible. Pour les hépatologues français, ce challenge repose sur le dépistage et le traitement universels. Les messages clés de leurs nouvelles recommandations ont été repris dans le Plan national de santé publique le 26 mars dernier. La parution des bons résultats de la cohorte HEPATHER montrant pour la première fois une réduction de la mortalité sous antiviraux à action directe leur donne toutes les raisons d’y croire.

Hépatite C : dépistage pour tous !

Pour affirmer l’élimination de l’infection par le virus de l’hépatite C (VHC), la diminution des nouvelles infections doit être supérieure à 90 % et celle de la mortalité liée au VHC d’au moins 65 %. Si l’Organisation Mondiale de la Santé a fixé cet objectif pour 2030, l’Association Française des Hépatologues (AFEF) surenchérit et ramène cette échéance à 2025, grâce au traitement et au dépistage universels, message phare de leurs recommandations parues en mars 2018, avec le soutien de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (1). En effet, alors même que l’hépatite C est la seule maladie virale chronique à pouvoir être guérie, on estime à 75 000 le nombre de personnes encore porteuses en France du virus et jamais dépistées. Faute de traitement bien conduit, l’infection par le VHC peut évoluer vers une maladie hépatique sévère avec risque de cirrhose et de ses complications (hypertension portale, carcinome hépatocellulaire).

Dixit la Haute Autorité de Santé elle-même en décembre 2016, « le dépistage ciblé en fonction des facteurs de risque présente des limites et contribue à la persistance d’une épidémie cachée de l’infection VHC ». D’où la préconisation d’un dépistage pris en charge à 100% pour chaque adulte au moins une fois dans sa vie, par sérologie virale ou Test Rapide d’Orientation Diagnostique (TROD), suivi d’une charge virale du VHC en cas de positivité. A noter, le dépistage du VHB, du VHC et du VIH doit être combiné.

Un parcours simplifié pour la majorité des personnes infectées par le VHC

Selon le Pr Christophe Bureau, secrétaire général de l’AFEF (CHU de Toulouse) et co-président de ces recommandations, « une majorité des personnes infectées par le VHC n’a pas de maladie hépatique sévère et doit pouvoir bénéficier d’un parcours simplifié. Seuls les cas les plus complexes accèdent au parcours spécialisé et leur cas est discuté en Réunions de Concertation pluridisciplinaires (RCP) ». Les critères sont une co-infection avec le VHB, une insuffisance rénale avec débit de filtration glomérulaire estimé inférieur à 30 ml/min/1,73m2 ou dialyse, une cirrhose décompensée Child-Pugh B ou C, une transplantation d’organe, un carcinome hépatocellulaire ou l’échec d’un précédent traitement par agent antiviral direct.

Précisément, la prise d’antiviraux à action directe (AAD) dans l’hépatite C pouvant entraîner une réactivation de l’hépatite B chez les patients coinfectés VHB et C, « ces malades doivent être suivis en centre spécialisé », poursuit-il.

Un traitement universel, prescrit s’emblée en totalité et remboursé à 100%

L’arrivée des AAD a révolutionné la prise en charge depuis 2014, avec des stratégies thérapeutiques efficaces dans 95 à 100% des cas en 8 à 12 semaines, dénuées d’effet secondaire majeur. Il existe trois conditions pour que tous les patients infectés en bénéficient de façon optimale. La première est d’autoriser leur prescription à l’ensemble des médecins et non plus uniquement aux hépato-gastroentérologues ou aux infectiologues et internistes ; une décision qui a fait ses preuves à l’étranger. « Nous pensons surtout aux médecins spécialisés en médecine générale pour favoriser la proximité, le dépistage et le traitement des cas simples, développe le Pr Bureau, ce qui n’exclue pas l’implications des autres spécialistes (gynécologues etc.). En Australie ou en Allemagne, cette décision a accru le volume de prescriptions et le nombre de malades traités. Ceci sans aucune perte de chance : une étude parue en 2017 (2) l’a vérifié, hors maladie hépatique sévère. Les taux de guérison sont identiques que l’on soit pris en charge par un médecin spécialiste ou généraliste ».

La seconde condition est la prescription d’emblée des AAD pour la durée totale prévue et leur remboursement à 100% pour tous, y compris hors ALD, qui n’est adaptée qu’à la maladie hépatique sévère. Enfin, la troisième est de généraliser la dispensation des AAD par l’ensemble des officines, actuellement l’apanage des pharmacies hospitalières. « C’est d’ailleurs aujourd’hui le cas pour l’association glécaprévir-pibrentasvir et sofosbuvir- velpatasvir, une mesure prise après la publication de nos recommandations », se réjouit le Pr Bureau. L’AFEF maintient la pression afin que les axes du Plan national à savoir « l’ouverture à de nouveaux prescripteurs en favorisant les réseaux ville-hôpital » ou « renforcer le dépistage de proximité par TROD » se traduisent rapidement en décrets.

En préalable à l’initiation du traitement, le bilan sanguin initial doit comprendre numération de la formule sanguine, plaquettes, bilan hépatique et rénal et mesure de la charge virale. Nul besoin de génotyper le VHC, les stratégies thérapeutiques privilégiées étant pangénotypiques, afin justement de faciliter le traitement universel. La sévérité de la maladie hépatique s’effectue au choix, par trois méthodes non-invasives de fiabilité identique, soit testant l’élasticité hépatique (Fibroscan®, seuil <10 kPa) ou par tests sanguins (Fibrotest® et Fibromètre®, seuils respectifs ≤0,58 et ≤0,786).

Hépatites C aiguë ou chronique, stratégies par AAD identiques

Les visites médicales lors de la durée du traitement sont optionnelles.

Les deux options pangénotypique proposées, similaires en termes d’efficacité et de tolérance, sont laissées à l’appréciation du soignant : Epclusa® (Sofosbuvir/Velpatasvir ; 1 gélule/jour) pendant 12 semaines ou Maviret® (Glecaprevir/Pibrentasvir ; 3 gélules/jour en une prise) pendant 8 à 12 semaines « Les interactions médicamenteuses potentielles guideront le choix, précise le spécialiste, à vérifier sur le site www.hep-druginteractions.org ou l’application HEP iChart ».

La guérison virologique est acquise après une charge virale du VHC indétectable à 12 semaines post-traitement, et ce malgré la persistance des anticorps anti-VHC. Pour ces patients, le suivi s’arrête là. Pour ceux souffrant d’une maladie hépatique sévère, il se poursuit en centre spécialisé avec un dépistage semestriel du carcinome hépatocellulaire, ainsi qu’un suivi adapté de l’hypertension portale.

AAD : mortalité réduite sans risque de décompensation cirrhotique

Pour la première fois, une étude observationnelle prospective (cohorte française ANRS CO22 Hepather, suivi médian de 7 ans) (3) démontre la réduction de la mortalité, en particulier de cause hépatique, sous AAD. « Les AAD diminuent le risque de décès de près de 40% (HR = 0,61 (IC95% 0,41;0,91)) », détaille le Dr Hélène Fontaine (Hépatologie médicale-Dept des maladies du foie, Hôpital Cochin, Paris). Hepather lève une crainte : les risques de carcinome hépato-cellulaire et de décompensation de cirrhose ne sont pas augmentés sous AAD.

(1) www.afef.asso.fr/ckfinder/userfiles/files/recommandations-textes-officiels/recommandations/VF%20INTERACTIF-%20RECO-VHC%20AFEF%20v2103.pdf; (2) Kattakuzhy S et al. Ann Intern Med. 2017 Sep 5;167(5):311-318 ; (3) C29. JFHOD 2018.

 

Par Hélène Joubert, journaliste scientifique

D’après l’interview du Pr Christophe Bureau, secrétaire général de l’AFEF et le suivi du congrès des JFHOD 2018 (22-25 mars, Paris)

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