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Diabète de type 2 : quoi de neuf dans les recommandations internationales 2018 ?

Dans leurs nouvelles recommandations dévoilées au congrès européen de diabétologie 2018 (EASD, Berlin, 1-5 octobre), les sociétés savantes européennes et américaines ont revu leur copie sur la prise en charge de l’hyperglycémie dans le diabète de type 2. Désormais, la prévention du risque cardiovasculaire et rénal figure aux côtés de l’objectif de contrôle glycémique. Pour cette raison, elles ouvrent un boulevard aux agonistes du GLP-1 (glucagon-like-peptide-1) et des antagonistes des SGLT-2 (sodium-glucose cotransporter 2) ; cette dernière classe de molécules se fait pourtant encore attendre en France.

Une actualisation nécessaire des recommandations ADA-EASD

Comme elles l’avaient promis, les deux sociétés savantes EASD (Association européenne pour l’étude du diabète) et ADA (Association américaine du diabète) ont révisé leur recommandations conjointes à la lumière des essais cliniques récents et notamment ceux de sécurité cardiovasculaire, et à la suite de la mise à disposition de nouvelles molécules et de classes médicamenteuses innovantes*.

Comme dans la précédente édition, l’approche est centrée sur le patient, fondée sur des algorithmes décisionnels. Sans surprise, la metformine reste le médicament de première ligne, en parallèle à l’adoption des mesures hygiéno-diététiques classiques. Leur effet doit être évalué après 3 à 6 mois avant de proposer une thérapeutique médicamenteuse. A noter, en France, le texte de la Société Francophone du Diabète paru l’an passé prévoit la prescription d’emblée de la metformine si le médecin juge que ces mesures resteront insuffisantes.

Pour leur part, les objectifs glycémiques restent ceux définis par la HAS 2013 et la SFD 2017 : pour la plupart des patients diabétiques de type 2, l’objectif d’HbA1c reste inférieur ou égal à 7%. Pour ceux nouvellement diagnostiqués, dont l’espérance de vie est supérieure à 15 ans et sans antécédent cardiovasculaire et à condition que cela n’entraîne pas d’hypoglycémie, l’objectif est ≤ 6,5%. Si la situation est totalement inverse, l’objectif est plutôt ≤ 8%. On visera une cible glycémique inférieure à 9% chez les sujets âgés dépendants ou à la santé très altérée.

Nouveauté, la chirurgie bariatrique fait son entrée dans une optique de prise en charge du diabète, chez les sujets diabétiques dès un indice de masse corporelle de 35 kg/m2. Ces règles sont déjà applicables en France.

Le risque cardiovasculaire et rénal comme point de repère thérapeutique

Pour le Pr Bernard Bauduceau, ancien chef du Service d’Endocrinologie, Hôpital Bégin (Saint Mandé) et co-rédacteur des recommandations de la Société Francophone du Diabète parues en 2017, « les points de divergence méritent d’être discutés en vue d’évaluer l’opportunité de les adopter en France ». En effet, en cas d’échec de la monothérapie de première ligne, plusieurs possibilités se présentent, selon le profil du patient. « Sans affection cardiovasculaire, ni insuffisance cardiaque ou rénale, le risque hypoglycémique, la prise de poids ou le coût des médicaments guident le choix d’une thérapeutique complémentaire », poursuit le spécialiste.

Lorsque la maladie athéromateuse prédomine, les agonistes du GLP-1 et les inhibiteurs des SGLT2 s’imposent en privilégiant les molécules qui démontré un effet protecteur cardiovasculaire ».

Autre cas de figure, lorsque la maladie rénale ou l’insuffisance cardiaque sont au premier plan, les i-SGLT2 sont les molécules de choix. Néanmoins, en cas d’insuffisance rénale sévère ou d’intolérance aux i-SGLT2, les agonistes du GLP-1 dont l’efficacité sur le plan cardiovasculaire a été démontrée restent une option. Enfin, en cas de fort surpoids, ces deux classes médicamenteuses se valent en permettant une perte pondérale ou du moins la stabilisation du poids.

Si l’hyperglycémie est la préoccupation majeure, d’autres classes thérapeutiques entrent dans la danse : les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (iDPP-4) et les glitazones (non disponibles en France), placés sur le même plan que les analogues du GLP-1 et les i-SGLT2 (en l’absence d’insuffisance rénale).

Par ailleurs, dans un souci d’ordre économique, les recommandations préconisent la prescription de sulfamides et de glitazones (non disponibles en France) en ajout à la metformine. En cas d’échec, le choix se fait vers un i-DPP4 ou une insuline de moindre coût.

Le Pr Bauduceau prend du recul : « ces arbres décisionnels sont toutefois discutables dans la mesure où il est souvent difficile de dissocier l’intérêt de limiter le risque hypoglycémique, celui de la prise de poids et de la protection des complications cardiovasculaires, rénales ou cardiaques ». En 2017, la SFD privilégiait l’association metformine-iDPP-4 à une bithérapie metformine-sulfamide et la bithérapie metformine-analogue du GLP-1 chez les patients obèses ou en prévention cardiovasculaire secondaire avec le liraglutide.  La bithérapie metformine-sulfamide était proposée pour des raisons d’ordre économique en cas de faible risque hypoglycémique.

Les injectables : basale versus a-GLP1

Les nouvelles recommandations internationales préconisent le recours aux analogues du GLP-1 plutôt qu’à l’insuline basale en cas d’échec de la bithérapie ; la SFD considère à l’inverse que la prescription d’un analogue GLP-1 est particulièrement intéressante en échec de basale chez des patients obèses recevant de fortes doses d’insuline. Selon ce nouveau texte, l’insuline basale n’interviendrait préférentiellement que si les analogues GLP-1 figuraient déjà sur l’ordonnance. Ce traitement pourrait être complété en cas de nécessité par des bolus d’analogue rapide jusqu’à un schéma basal-bolus. L’autre possibilité est de passer à 2 ou 3 injections d’insuline prémix. Enfin, les analogues lents de dernière génération, glargine U300 et degludec diminuent le risque hypoglycémique par rapport à l’insuline NPH et à la glargine U100 mais sont plus onéreux.

Au regard de certaines discordances entre ces recommandations ou prises de position et surtout en l’absence de disponibilité en France d’une classe majeure qui est plébiscitée (les i-SGLT2), l’actualisation du texte de 2013 la Haute Autorité en Santé est très attendue. Elle devrait inclure ces nouvelles molécules dont la France est l’un des rares pays à en être privé ; le Maroc vient d’autoriser la mise à disposition d’un i-SGLT2 en septembre 2018.

Par Hélène Joubert, journaliste scientifique, avec le Pr Bernard Bauduceau, ancien chef du Service d’Endocrinologie, Hôpital Bégin (Saint Mandé) et co-rédacteur des recommandations de la Société Francophone du Diabète de 2017

* Davies and Associates. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online October 4, 2018

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