Actu spécialités, Hépato-gastro-entérologie

Cancer colorectal : les lignes bougent

Face à une participation au dépistage du cancer colorectal décevante, années après années, l’Institut national du cancer appelle les médecins généralistes à la rescousse. L’organisation du dépistage va devoir évoluer et, d’ores et déjà, plusieurs mesures viennent d’être prises dont l’élargissement de la remise du test fécal immunologique par les spécialistes ainsi que la relance postale avec l’envoi du test au domicile des récalcitrants. La place de la coloscopie de la vidéocapsule est discutée.

Une participation au dépistage qui stagne à 33%

Le cancer colorectal reste le second cancer le plus meurtrier en France avec 18 000 décès par an, en dépit d’un dépistage efficient (90% des cancers sont guéris lorsqu’ils sont détectés à un stade précoce). Celui-ci s’adresse, en 2018, à 16,5 millions de personnes âgées entre 50 et 74 ans dont le risque est qualifié de moyen c’est-à-dire sans symptôme ni facteur de risque parmi les antécédents personnel ou familial de cancer, d’adénome ou de maladie inflammatoire du côlon. La partie semblait gagnée lorsque l’historique test au Gaïac (Hémoccult®) a passé la main en avril 2015 au test FIT (Fecal Immunological Test), plus fiable et plus simple à utiliser. Hélas, le taux de participation a atteint 33,5% sur la période 2016/2017, à peine +3,5% par rapport à la période 2015/2016 ; le taux minimum « acceptable » européen étant de 45 % et « recommandé » de 65%. Et si, encore aujourd’hui, 50% des cancers diagnostiqués le sont au stade métastatique, c’est bien parce plus de la moitié de la population cible boude le dépistage. En particulier parce que 54 % des Français persistent à ne pas se considérer comme « à risque » et que seuls 53 % sont conscients que les symptômes du cancer colorectal n’apparaissent qu’à un stade avancé (1).

Les bonnes performances du test immunologique auraient pourtant pu encourager le public à se faire dépister. Celles-ci viennent d’être confirmées en février 2018 par Santé publique France : sur l’ensemble des personnes ayant eu un test de dépistage positif (14 avril- 31 décembre 2015), 39 % avaient des lésions néoplasiques avancées (adénomes avancés et cancers) versus 23% avec l’ancien test. Le FIT permet de détecter 2,4 fois plus de cancers et 3,7 plus d’adénomes avancés. Au total, 4 300 cancers et 17 000 adénomes avancés ont été détectés. Les cancers sont également dépistés plus précocement : 46,5 % pour le nouveau test versus 38 % avec le test au Gaïac l’ont été au stade 1. Néanmoins, aucune donnée n’est à ce jour disponible en termes de décès évités grâce au test FIT dans le cadre de la campagne de dépistage organisé. Réponse par l’Institut national du cancer (INCa) attendue avant la fin 2018.

Les médecins généralistes inspirent confiance

Outre de multiples actions grand public pour promouvoir le dépistage, l’INCa s’appuie sur les médecins traitants. En effet, autant mettre à profit la confiance du public : neuf personnes sur dix effectuent le test lorsqu’il est remis par le médecin. C’est d’ailleurs la principale raison du choix français d’un test remis, en dehors des centres de santé, exclusivement par le médecin généraliste « le plus à même de déterminer parmi ses patients ceux éligibles au dépistage par test immunologique, estime Frédéric de Bels, responsable du département dépistage à l’Institut national du cancer (INCa). Il peut les informer de manière personnelle et adaptée, identifier et lever les freins individuels au dépistage ». Afin que les médecins traitants remettent plus systématiquement le test, l’INCA s’adresse à eux en mars et novembre par le biais des principaux logiciels d’aide à la prescription et emailing.

Néanmoins, dans l’objectif de gagner des points de participation, l’arrêté du 19 mars 2018 autorise désormais les gynécologues, les hépato-gastro-entérologues et les médecins des centres d’examen de santé du régime général de la Sécurité sociale à remettre le test.

La relance postale fait ses preuves

Autre piste entérinée depuis mars 2018 (Journal officiel du 22 mars), en l’absence de réponse à la première relance (avant 5 mois), un kit sera directement joint à une seconde relance postale 9 à 10 mois après l’invitation à participer. Un seul regret, que cette relance soit réservée à ceux qui ont déjà participé récemment au dépistage. Les résultats dans un département test en Ille-et-Vilaine (2017) ont convaincu (2) avec une augmentation de 15% de participation grâce à l’envoi postal, passant d’un taux de dépistage de 36,6% % à 51,6% %. Une question reste néanmoins en suspens, quid du suivi en en cas de FIT positif ? Aujourd’hui, du fait du suivi par le médecin traitant, le taux de coloscopie suite à un test positif est de 85-90%.

La coloscopie de dépistage pour tous ?

Actuellement, la coloscopie est réservée aux personnes à risque élevé ou très élevé (dite de « prévention » et non pas de « dépistage ») et aux 4% des personnes à risque moyen mais ayant un test de dépistage FIT positif, ceci afin de confirmer ou d’infirmer le diagnostic de cancer colorectal. Mais pourrait-on considérer la coloscopie comme d’un outil de dépistage d’emblée pour tout-un-chacun après 50 ans, comme c’est par exemple le cas en Pologne ? La question agite le milieu de la gastro-entérologie et les instances. Aujourd’hui, la pratique du « dépistage sauvage » par coloscopie ne représenterait qu’une part mineure des coloscopies réalisées (3).

La Société Française d’Endoscopie Digestive a d’ores et déjà validé la possibilité d’une coloscopie comme 1er examen de dépistage dans le cadre d’une demande individuelle. Le Club de Réflexion des Cabinets et Groupes d’Hépato-Gastroentérologie souhaite généraliser la démarche et proposer la coloscopie à tous, risques moyen ou élevé. Selon le Dr Éric Vaillant, gastroentérologue libéral, si l’on se fonde sur les résultats américains, « il serait ainsi possible d’éviter 10 000 cancers par an en France ».

Alors coloscopie ? FIT ? Ou les deux en laissant le choix au patient ? Les données manquent pour se prononcer. Les études de cohorte ont démontré l’efficacité de la coloscopie sur l’incidence et la mortalité des cancers colorectaux. Mais des études randomisées, plus solides, ont confirmé celle du test au gaïac, alors même que celui-ci était encore moins performant que le FIT dans des essais contrôlés randomisés. Aucun essai randomisé coloscopie versus FIT n’a encore été publié. Seule une étude espagnole -en cours- répondra à la question. Son objectif est d’observer le taux de décès à 10 ans selon l’outil de dépistage, coloscopie (tous les 5 ans) versus FIT (tous les deux ans) chez 53 000 sujets de 50 à 69 ans. Déjà, un bon point pour le FIT, selon les résultats préliminaires publiés en 2012 (4), le taux de participation est plus élevé dans le groupe FIT que dans le groupe coloscopie (34,2% contre 24,6%). Le nombre de cancers colorectaux était similaire dans les deux groupes mais plus d’adénomes, avancés ou non, ont été identifiés dans le groupe de la coloscopie. « Cependant, précise Frédéric de Bels, dans la mesure où le FIT est réalisé tous les deux ans, les nombres totaux de cancers et d’adénomes avancés, sur l’ensemble de la période, devraient être plus élevés qu’avec la coloscopie ». L’INCa apportera bientôt des éléments de réponses.

Il ne faut néanmoins pas oublier que les tests de dépistage sont précisément conçus pour éviter une procédure diagnostique qui peut être lourde, grevée d’un risque de complications (1 à 4,5 ‰ des coloscopies).

La vidéocapsule remplacera-t-elle la coloscopie ?

Dans l’optique du dépistage organisé des personnes à risque moyen de cancer colorectal, la donne pourrait bientôt changer avec un accès plus fréquent à la vidéocapsule. Le décret pour l’utilisation de la vidéocapsule en pratique courante (tarif de l’acte) devrait paraître au Journal officiel au cours de l’année 2018. Reste encore à déterminer le coût de la capsule elle-même. Car ses indications sont déjà fixées. « La vidéocapsule peut être utilisée en cas de coloscopie incomplète, lorsque la personne est trop fragile (récusée pour l’anesthésie générale) ou lorsqu’elle refuse l’examen », précise le Pr Frank Zerbib, gastro-entérologue au CHU de Bordeaux. Mais ses utilisations pourraient se multiplier et une étude nationale (FAMCAP) a débuté début 2018. Elle estimera l’intérêt de la coloscopie, du test immunologique et de la capsule chez les patients à haut risque.

(1) Sondage 2016 Opinion Way pour le SNFGE-CNPHGE ; (2) C66 C. JFHOD 2018 & Piette C, et al. Dig Liver Dis 2017;49:308-11 ; (3) Pratique des coloscopies en France – Assurance Maladie – 6 dec 2012 ; (4) N Engl J Med 2012;366:697-706

Article rédigé par Hélène Joubert, journaliste.

D’après la couverture du congrès de la Société Nationale Française de Gastroentérologie (JFHOD, 22-25 mars 2018, Paris) et les interviews de Frédéric de Bels, du Pr Frank Zerbib et du Dr Éric Vaillant.

Send this to a friend