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Allergies aux médicaments, 7% de la population concernés

Alors que la prévalence de toutes les formes d’allergies atteindrait 14% dans la population générale, l’allergie aux médicaments constitue une part non négligeable : elle touche 7% des individus et même jusqu’à 10% des personnes hospitalisées. Néanmoins, ses mécanismes restent assez flous. Eclairage sur ce phénomène et focus sur les allergies vaccinales, à l’occasion du 13ème Congrès Francophone d'Allergologie (Paris - 17 au 20 Avril 2018).

 

Un milliard d’individus allergiques aux médicaments

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), l’allergie aux médicaments est un effet indésirable (EI) suite à l’administration de médicaments chez l’Homme. « Ce sont des réactions, non prévisibles, qui concernent toutes les classes thérapeutiques, sans qu’aucune corrélation ne puisse être faite entre la gravité des signes et les classes en cause d’une part, et la dose administrée et la gravité des signes cliniques d’autre part, explique le Dr Benjamin Bonnet du service d’immunologie (CHU de Clermont-Ferrand, INRA, UMR 1019, ECREIN, Université de Clermont Auvergne).

7% de la population sont concernés par l’allergie aux médicaments, soit environ un milliard d’individus à l’échelle de la planète.

Ces effets indésirables sont classés selon deux mécanismes physiopathologiques distincts, allergiques et non allergiques. Ces réactions aux drogues ont fait l’objet d’une récente revue de littérature (1). Il ressort que parmi les causes allergiques, les médicaments sont en mesure de déclencher quatre types de réactions immunopathologiques mais celles IgE dépendants et les hypersensibilités retardées médiées par les lymphocytes T sont les plus fréquentes, deux mécanismes pouvant d’ailleurs coexister chez une même personne. C’est le cas de l’insuline, par exemple.

Allergies aux bêtalactamines, AINS et pholcodine…

Les pénicillines (famille des bêtalactamines au même titre que les céphalosporines, carbapénèmes etc.) sont la cause la plus fréquente d’allergies médicamenteuses. « De nombreux patients rapportent une hypersensibilité aux bêtalactamines, regrette le Dr Joelle Birnbaum (Aubagne). D’où une éviction trop large de cette famille d’antibiotiques, à l’origine d’une réadmission hospitalière. Or, sur les 9 à 12% de ces hypersensibilités rapportées dans la population, 90% ne sont pas allergiques aux pénicillines. A cela s’ajoute que parmi les 10% d’allergiques, le bilan allergologique (tests cutanés, parfois la biologie puis test de provocation) révèle que 85 à 90% peuvent recevoir une autre bêtalactamine ». Repérer les réactions croisées (amoxicilline/céphalosporine – pénicilline/pénems) est indispensable en vue de trouver une alternative thérapeutique.

Les antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) représentent la seconde cause d’hypersensibilité médicamenteuse suspectée et prouvée, après les anti-infectieux mais la première cause de réactions anaphylactiques graves induites par les médicaments. « Chez l’adulte, les réactions immédiates à ces médicaments résultent en majorité d’une réaction d’hypersensibilité non allergique (l’intolérance pharmacologique, liée aux propriétés inhibitrices des antalgiques-antipyrétiques-AINS sur la cyclo-oxygénase-1 : COX1), explique le Dr Claude Ponvert du service de Pneumologie et d’Allergologie pédiatriques (Hôpital Necker Enfants-Malades, Paris). Alors que chez les enfants, 40 à 75% sont la conséquence d’une hypersensibilité allergique immédiate IgE médiée ».

Enfin, les myorelaxants utilisés en anesthésie (curares) sont les molécules les plus fréquemment incriminées dans la réaction d’hypersensibilité immédiate per-opératoire et particulièrement le suxaméthonium et le rocuronium. Depuis une dizaine d’années, la sensibilisation croisée entre pholcodine et curares est de plus en plus documentée. La pholcodine, à la structure moléculaire proche de la codéine, est un dérivé synthétique de la morphine employée dans le traitement de la toux non productive, chez les enfants et adultes. Son efficacité antitussive est plus durable que celle obtenue avec la codéine. L’hypothèse du rôle de la pholcodine dans l’hypersensibilité aux curares a conduit la Norvège à stopper la commercialisation de la pholcodine en 2007. Depuis, les choc anaphylactiques per anesthésiques et de la prévalence des IgE a diminué. « La pholcodine, bien que peu impliquée dans des réactions d’hypersensibilité, a de nombreux atouts pour être une candidate dans la sensibilisation croisée avec les curares », commente le Dr Nadine Petitpain (CHU de Nancy). Depuis avril 2011 en France, la pholcodine est délivrée sur prescription. Une vase étude européenne (ALPHO) devrait produire des résultats dès 2019 sur l’exposition à la pholcodine dans la survenue d’un choc anaphylactique à un curare.

Réactions vaccinales allergiques, mythe ou réalité ?

Quel est le risque de déclenchement de réactions d’hypersensibilité ou d’anaphylaxie suite à une vaccination ? « Ces réactions peuvent exister, reconnait le Pr Bertrand Bellier (Immunologie, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris), même si l’apparition de réactions anaphylactiques sévères, IgE-médiées ou IgG-médiées sont extrêmement rares. Ce risque est estimé à 1,31 par million de doses vaccinales. C’est pourquoi, dans la mesure où le risque d’accidents aux vaccins est très limité, y compris chez les enfants atopiques, il n’existe pas de contre-indication vaccinale systématique et le calendrier vaccinal peut s’appliquer ».

Dans le cadre de la vaccination antigrippale, le vaccin inactivé est bien toléré par les asthmatiques et n’induit ni variation du souffle, ni augmentation du recours aux consultations ou aux hospitalisations. « Quoi qu’il en soit, poursuit le spécialiste, en cas de réaction d’hypersensibilité IgE médiée, des vaccins nouvelle génération limitent les risques liés aux additifs et aux excipients ; les protéines aviaires, gélatine pouvant être à l’origine de la réactivité. Par ailleurs, lorsque les patients sont gravement allergiques à l’œuf, la vaccination doit être impérativement réalisée en milieu hospitalier. »

L’arrivée des vaccins innovants « tolérogènes » ou « inverses », réduisant l’allergénicité pour une immunogénicité comparable, est un progrès : ils induisent une tolérance immunitaire tout en contrôlant la réactivité du système immunitaire spécifiquement aux antigènes inclus dans la préparation vaccinale, « éteignant » ainsi l’hypersensibilité immédiate.

Comment vacciner l’enfant atopique ?

En cas d’exacerbation d’un asthme, lors d’une poussée de dermatite atopique ou à distance d’un traitement par corticoïdes oraux, la vaccination est contre-indiquée.

Lorsque l’enfant est allergique à l’œuf, « la question de la vaccination se pose dans trois cas, déroule le Dr Laure Couderc (Allergologie pédiatrique, CHU de Rouen). Avec le vaccin contre la fièvre jaune, produit sur œuf embryonné, les injections sont alors effectuées à doses progressives et fractionnées, sous surveillance médicale hospitalière. Pour le vaccin Rougeole-Oreillons-Rubéole (ROR), l’injection peut être pratiquée sans test préalable, comme pour les vaccins antigrippaux ». Enfin, il n’y a pas de contre-indication aux vaccins contenant du lactose chez les enfants allergiques aux protéines du lait de vache.

En résumé, les enfants allergiques doivent être vaccinés et ceux allergiques à l’œuf peuvent l’être pour le ROR et la grippe sans précaution particulière.

En cas de réaction systémique sévère, le recours à l’allergologue s’impose. Le bilan à effectuer dépendra à la fois du type de vaccin et de la survenue des réactions.

« Les réactions anaphylactiques, le plus souvent précoces (jusqu’à deux heures post-injection) présentent un urticaire généralisé associé à un angiœdème, une atteinte circulatoire et respiratoire, précise-t-elle. L’atopie n’est pas toujours, selon les études, un facteur de risque de ces réactions systémiques graves. Bien qu’extrêmement rares, elles nécessitent toujours un bilan allergologique afin de déterminer les contre-indications aux différents composants (antigènes microbiens, conservateurs comme le formaldéhyde ou le thiomersal, excipients telle la gélatine, contaminants).

En cas de réaction anaphylactique, si les tests d’allergie sont négatifs et si le vaccin est nécessaire, le principe est d’employer un vaccin dénué de la substance suspectée, ainsi que des vaccins monovalents ou le moins multivalents possible.

En revanche, lorsque les tests reviennent positifs, cas de figure exceptionnel, le protocole d’accoutumance est bien codifié : en milieu hospitaliser, les doses progressives sont injectées et la surveillance poursuivie au minimum soixante minutes post-injection.

 

(1) Eliseeva TI et al, Sovrem Technol V Med 2016 ; 8(1) :159-72 

Hélène Joubert, journaliste scientifique, d’après le suivi du 13ème Congrès Francophone d’Allergologie (Paris – 17 au 20 Avril 2018).

 

 

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